Geri Dön

Koroner arter baypas operasyonlarında fentanil,propofol ve rokuronyum indüksiyonuna bağlı hipotansiyonun hemodinamik mekanizmalarının araştırılması

Investigation of the hemodynamic mechanisms of hypotension associated with fentanyl, propofol, and rocuronium induction in coronary artery bypass surgery

PDF İndir

  1. Tez No: 1003406
  2. Yazar: ALP TOLGA GELBAL
  3. Danışmanlar: PROF. DR. ÜMİT KARADENİZ
  4. Tez Türü: Tıpta Uzmanlık
  5. Konular: Anestezi ve Reanimasyon, Anesthesiology and Reanimation
  6. Anahtar Kelimeler: Belirtilmemiş.
  7. Yıl: 2025
  8. Dil: Türkçe
  9. Üniversite: Sağlık Bilimleri Üniversitesi
  10. Enstitü: Ankara Bilkent Şehir Hastanesi
  11. Ana Bilim Dalı: Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
  12. Bilim Dalı: Belirtilmemiş.
  13. Sayfa Sayısı: Belirtilmemiş.

Özet

Amaç: Bu araştırmada koroner arter baypas greftleme (CABG) ameliyatlarında anestezi indüksiyonunda kullanılan fentanil, propofol ve rokuronyumun hemodinamik etkilerini incelemek amaçlandı. Böylece hastaların anestezi indüksiyonu sırasındaki hipotansiyona bağlı miyokardiyal iskemi, serebral hipoperfüzyon ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlara karşı korunmasına katkı sağlanması hedeflendi. Birincil amaç, indüksiyon ilaçlarının kan basıncı ve kardiyak performans üzerindeki etkilerini ortaya koymak iken; ikincil amaç, elde edilen bulgular ışığında hipotansiyon yönetiminin iyileştirilerek bu tür komplikasyonların insidansının azaltılabileceğini göstermektir. Yöntem: Bu çalışma Ekim 2024 – Şubat 2025 tarihleri arasında tek merkezde yürütülen prospektif gözlemsel bir çalışmadır. Etik kurul onayı alındıktan sonra elektif CABG operasyonu planlanan, 18-80 yaş aralığında, ejeksiyon fraksiyonu %35'in üzerinde olan ve ASA III fiziksel duruma sahip 90 hasta değerlendirildi. Belirgin kapak hastalığı, ritim bozukluğu (atriyal fibrilasyon, yüksek dereceli AV blok, ventriküler taşikardi/fibrilasyon), kontrolsüz diyabet (HbA1c > %7) veya ileri böbrek yetmezliği olanlar çalışmaya alınmadı. İndüksiyon sırasında ciddi hemodinamik instabilite gelişen veya teknik/veri kayıt problemleri olan 15 hasta çalışma dışı bırakıldı ve analizler 75 hasta üzerinden yapıldı. Tüm hastalara standart monitörizasyon uygulandı ve indüksiyon öncesi radial arter kateteri yerleştirilerek PulsioFlex® minimal invaziv hemodinamik monitörüne bağlandı. Anestezi indüksiyonu sırasıyla 1,5–2 μg/kg fentanil, 1,5–2,5 mg/kg propofol ve 0,5–0,9 mg/kg rokuronyum ile gerçekleştirildi; ardından hastalar entübe edilip kontrollü mekanik ventilasyona geçildi. Hemodinamik parametreler [kalp atım hızı, sistolik/diastolik kan basıncı, ortalama arter basıncı (MAP), stroke volume indeksi (SVI), sistemik vasküler direnç indeksi (SVRI), kardiyak indeks (CI) ] indüksiyon başlangıcından itibaren belirli zaman noktalarında kaydedildi: başlangıç (pre-indüksiyon), preoksijenasyon sonrası, fentanil uygulamasından 45 sn sonrası, propofol uygulamasından 45 sn sonrası, rokuronyum uygulamasından 45 sn sonrası, entübasyondan 60 sn ve 180 sn sonrası. Elde edilen veriler istatistiksel olarak karşılaştırılarak indüksiyon ilaçlarının hemodinamik etkileri değerlendirildi. Bulgular: Çalışma kapsamına alınan 75 hastanın yaş ortalaması 61,8 ± 9,3 yıl olup %78,7'si erkekti. Tüm hastalar ASA III sınıfındaydı ve büyük çoğunluğunda hipertansiyon (%62,7) ve diyabet (%44,0) gibi ek hastalıklar mevcuttu. İndüksiyon öncesi ortalama arter basıncı 107 mmHg, ortalama kalp hızı 80 atım/dk düzeyindeydi. Fentanil uygulaması sonrasında kalp atım hızında hafif bir düşüş görülmekle birlikte (%2 azalma, p<0,01), sistolik ve diastolik kan basınçlarında belirgin bir değişiklik saptanmadı (MAP ~107'den 108 mmHg'ye, p>0,05). Propofol indüksiyonunu takiben ise belirgin hipotansiyon gelişti: Sistolik kan basıncı ortalaması T2 değerine kıyasla yaklaşık %25-30 oranında düşerek T4 aşamasında 127,1 ± 23,2 mmHg'ye ve rokuronyum sonrası ölçümde (T5) en düşük değeri olan 113,8 ± 29,0 mmHg'ye indi (başlangıca göre p<0,001). Benzer şekilde diyastolik basınç T4'te 64,4 ± 10,4 mmHg ve T5'te 60,9 ± 11,2 mmHg ile başlangıçtan anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,001). Bu dönemde ortalama arter basıncı da ~23 mmHg azalarak ~80 mmHg seviyelerine geriledi. Propofolün uygulanmasıyla kalp atım hızı belirgin şekilde yavaşladı; indüksiyonun sonunda en düşük kalp hızı T5 aşamasında 72,1 ± 13,3/dk olarak ölçüldü (indüksiyon öncesine göre p<0,001). Hemodinamik monitörizasyon verilerine göre propofol, kardiyak output'u belirgin düşürdü: CI değeri indüksiyon öncesi ortalama 3,9 L/dk/m2 iken propofol sonrası 3,1 L/dk/m2'ye düşerek %20'den fazla azalma gösterdi (p<0,001). Bu azalmaya eşlik eden SVRI düşüşü (%7; ortalama 2121'den 1974 dyn·s·cm−5/m2'ye, p<0,001) propofolün güçlü arteriyel vazodilatasyon etkisini yansıtmaktadır. Propofol indüksiyonu sonrası stroke volume indeksi de anlamlı ölçüde azaldı (%10 düşüş, p<0,001). Rokuronyum uygulanması, propofolün ardından hemodinamik parametrelerde ek bir bozulmaya yol açmadı; SVRI ve CI değerleri rokuronyum sonrası dönemde propofol sonrası seviyelere benzer kaldı (p>0,05), bu da rokuronyumun hipotansiyona anlamlı bir katkı sunmadığını göstermektedir. Trakeal entübasyon ile birlikte ise bu tablo tersine döndü: Sempatik aktivasyon sonucunda geçici olarak kan basınçlarında ve nabızda artış izlendi. Entübasyondan 1 dakika sonra kalp hızı 89,7 ± 16,0/dk'ya yükselerek başlangıç düzeyinin üzerine çıktı (p<0,001), sistolik kan basıncı ise 158,1 ± 37,3 mmHg'ye ulaştı (p<0,01). Diyastolik basınçta entübasyon sonrası belirgin bir yükselme görüldü (T6 DKB 82,1 ± 17,2 mmHg, p<0,001) ve 3. dakikada DKB değeri başlangıç düzeyine yakın seyretti (T7 DKB 72,5 ± 11,8 mmHg, p>0,05). Entübasyondan 3 dakika sonra ölçülen sistolik basınç ise 135,4 ± 28,3 mmHg olup hala indüksiyon öncesi değerin altında kaldı (p<0,001). Özetle, fentanil ile tek başına hemodinamik stabilite korunurken, propofol uygulamasıyla birlikte kalp hızında azalma ve düşük kardiyak debi eşliğinde belirgin hipotansiyon meydana gelmiş; rokuronyumun ek etkisi minimal kalmış; entübasyon işlemi ise geçici bir hipertansiyon ve taşikardi oluşturmuştur. Sonuç: CABG hastalarında anestezi indüksiyonunda uygulanan propofol ve fentanil kombinasyonunun, özellikle ileri yaş ve koroner arter hastalığı olan bireylerde, belirgin hemodinamik değişikliklere yol açtığı görülmüştür. Elde edilen bulgular, indüksiyon kaynaklı hipotansiyonun başlıca mekanizmasının sistemik vasküler dirençteki azalma (vazodilatasyon) ve kardiyak debideki düşüş (miyokard depresyonu ve bradikardi) olduğunu göstermektedir. Klinik uygulamada, bu hasta grubunda anestezi indüksiyonunun titizlikle planlanması ve hemodinamik instabilite riskinin öngörülerek önlem alınması gereklidir. Özellikle hemodinamik duyarlılığı yüksek olan kalp cerrahisi hastalarında, propofol yerine kardiyodepresan etkisi daha az olan alternatif indüksiyon ajanlarının tercih edilmesi ve gerekiyorsa vazopressör destek tedavilerinin hazır bulundurulması önerilir. Uygun monitörizasyon eşliğinde dikkatli bir indüksiyon yönetimi ile hipotansiyon ve bradikardi epizodları en aza indirilerek hasta güvenliği ve organ perfüzyonu korunabilir. Sonuç olarak bu çalışma, anestezi indüksiyonunda kullanılan ilaçların hemodinamik etkilerinin yakından izlenmesinin, intraoperatif hipotansiyonun kontrol altına alınması ve böylece potansiyel komplikasyonların azaltılması açısından kritik öneme sahip olduğunu ortaya koymaktadır.

Özet (Çeviri)

​Objective: In this study, the aim was to investigate the hemodynamic effects of fentanyl, propofol, and rokuronium used for anesthesia induction in coronary artery bypass grafting (CABG) surgeries. Thus, it was intended to contribute to the protection of patients against complications such as myocardial ischemia, cerebral hypoperfusion, and renal failure associated with hypotension during anesthesia induction. While the primary objective was to demonstrate the effects of induction drugs on blood pressure and cardiac performance, the secondary objective was to show that the incidence of such complications could be reduced by improving hypotension management in light of the obtained findings. ​Methods: This study is a prospective observational study conducted at a single center between October 2024 and February 2025. After obtaining ethics committee approval, 90 patients aged 18-80 years, with an ejection fraction over 35% and ASA III physical status, who were scheduled for elective CABG operation, were evaluated. Those with significant valvular disease, rhythm disorders (atrial fibrillation, high-degree AV block, ventricular tachycardia/fibrillation), uncontrolled diabetes (HbA1c > 7%), or advanced renal failure were not included in the study. 15 patients who developed severe hemodynamic instability during induction or had technical/data recording problems were excluded, and analyses were performed on 75 patients. Standard monitoring was applied to all patients, and a radial artery catheter was placed prior to induction and connected to the PulsioFlex® minimally invasive hemodynamic monitor. Anesthesia induction was performed with 1.5–2 μg/kg fentanyl, 1.5–2.5 mg/kg propofol, and 0.5–0.9 mg/kg rocuronium, respectively; subsequently, patients were intubated and switched to controlled mechanical ventilation. Hemodynamic parameters [heart rate, systolic/diastolic blood pressure, mean arterial pressure (MAP), stroke volume index (SVI), systemic vascular resistance index (SVRI), cardiac index (CI)] were recorded at specific time points starting from the beginning of induction: baseline (pre-induction), post-preoxygenation, 45 seconds after fentanyl administration, 45 seconds after propofol administration, 45 seconds after rocuronium administration, and 60 seconds and 180 seconds after intubation. The obtained data were statistically compared to evaluate the hemodynamic effects of the induction drugs. ​Results: The mean age of the 75 patients included in the study was 61.8 ± 9.3 years, and 78.7% were male. All patients were ASA class III, and the majority had comorbidities such as hypertension (62.7%) and diabetes (44.0%). The pre-induction mean arterial pressure was 107 mmHg, and the mean heart rate was 80 beats/min. Although a slight decrease in heart rate was observed after fentanyl administration (2% decrease, p<0.01), no significant change was detected in systolic and diastolic blood pressures (MAP from ~107 to 108 mmHg, p>0.05). Following propofol induction, significant hypotension developed: The mean systolic blood pressure decreased by approximately 25-30% compared to the T2 value, falling to 127.1 ± 23.2 mmHg at the T4 stage and to its lowest value of 113.8 ± 29.0 mmHg in the post-rocuronium measurement (T5) (p<0.001 compared to baseline). Similarly, diastolic pressure was found to be significantly lower than baseline, with 64.4 ± 10.4 mmHg at T4 and 60.9 ± 11.2 mmHg at T5 (p<0.001). During this period, the mean arterial pressure also decreased by ~23 mmHg, regressing to levels of ~80 mmHg. With the administration of propofol, the heart rate slowed significantly; the lowest heart rate at the end of induction was measured as 72.1 ± 13.3/min at the T5 stage (p<0.001 compared to pre-induction). According to hemodynamic monitoring data, propofol significantly reduced cardiac output: While the CI value was 3.9 L/min/m² on average before induction, it fell to 3.1 L/min/m² after propofol, showing a decrease of more than 20% (p<0.001). The accompanying decrease in SVRI (7%; from a mean of 2121 to 1974 dyn·s·cm−5/m², p<0.001) reflects the potent arterial vasodilation effect of propofol. The stroke volume index also decreased significantly after propofol induction (10% decrease, p<0.001). Rocuronium administration did not cause additional deterioration in hemodynamic parameters following propofol; SVRI and CI values remained similar to post-propofol levels in the post-rocuronium period (p>0.05), indicating that rocuronium did not significantly contribute to hypotension. With tracheal intubation, this picture was reversed: A transient increase in blood pressures and pulse was observed as a result of sympathetic activation. One minute after intubation, the heart rate rose to 89.7 ± 16.0/min, exceeding the baseline level (p<0.001), while systolic blood pressure reached 158.1 ± 37.3 mmHg (p<0.01). A significant elevation was observed in diastolic pressure after intubation (T6 DBP 82.1 ± 17.2 mmHg, p<0.001), and the DBP value remained close to the baseline level at the 3rd minute (T7 DBP 72.5 ± 11.8 mmHg, p>0.05). However, the systolic pressure measured 3 minutes after intubation was 135.4 ± 28.3 mmHg, remaining below the pre-induction value (p<0.001). In summary, while hemodynamic stability was preserved with fentanyl alone, significant hypotension accompanied by a decrease in heart rate and low cardiac output occurred with propofol administration; the additional effect of rocuronium remained minimal; and the intubation procedure caused transient hypertension and tachycardia. ​Conclusion: It was observed that the propofol and fentanyl combination applied during anesthesia induction in CABG patients led to significant hemodynamic changes, especially in individuals with advanced age and coronary artery disease. The findings obtained indicate that the primary mechanisms of induction-induced hypotension are the decrease in systemic vascular resistance (vasodilation) and the fall in cardiac output (myocardial depression and bradycardia). In clinical practice, anesthesia induction in this patient group requires meticulous planning, and precautions should be taken by anticipating the risk of hemodynamic instability. Particularly in cardiac surgery patients with high hemodynamic sensitivity, it is recommended to prefer alternative induction agents with less cardiodepressant effect instead of propofol and to keep vasopressor support therapies ready if necessary. With careful induction management accompanied by appropriate monitoring, hypotension and bradycardia episodes can be minimized, thereby preserving patient safety and organ perfusion. Consequently, this study demonstrates that close monitoring of the hemodynamic effects of drugs used in anesthesia induction is of critical importance for bringing intraoperative hypotension under control and thus reducing potential complications.

Benzer Tezler

  1. Tez No

    59233

    Koroner arter cerrahisinde torasik epidural analjezi (TEA) ve total intravenöz anestezi (TİVA)`nin hemodinamik stabilite ve sistemik oksijen sunum/tüketim dengesine etkisi

    Başlık çevirisi yok

    SEZGİN ULUKAYA

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    1996

    Anestezi ve ReanimasyonEge Üniversitesi

    Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı

  2. Tez No

    156779

    Koroner arter by pass greftleme cerrahisinde remifentanil-fentanil anestezisinin erken ekstübasyon ve erken taburcu(Fast Track) karşılaştırılması

    Başlık çevirisi yok

    SAVAŞ ZEYDANOĞLU

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    2004

    Anestezi ve ReanimasyonEskişehir Osmangazi Üniversitesi

    Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı

  3. Tez No

    661164

    Sevofluran ve desfluranın kardiyopulmoner baypasla yapılan koroner revaskülarizasyon operasyonlarında lipid peroksidasyonu ve antioksidan enzimlere etkisi

    The effects of sevoflurane and desflurane on lipid peroxidation and antioxidant enzymes in coronary revascularization operations with cardiopulmonary bypass

    BÜŞRA YETKİN TEZCAN

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    2007

    Anestezi ve ReanimasyonSağlık Bakanlığı

    Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı

    DOÇ. DR. PINAR GAMZE DURAK

  4. Tez No

    670766

    İntratekal Morfin Uygulamasının Koroner Arter Baypass Greft Operasyonlarında Stres Yanıt ve Ağrı Kontrolü Üzerine Etkisi

    The Effect of Intrathecal Morphine Application on Stress Response and Pain Control in Coronary Artery Bypass Graft Operations

    MUSTAFA EMRE GÜRCÜ

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    2011

    Anestezi ve ReanimasyonSağlık Bilimleri Üniversitesi

    Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı

    DOÇ. DR. FÜSUN GÜZELMERİÇ

  5. Tez No

    108359

    Koroner arter baypas operasyonlarında otolog vena safena magna çıkarılmasında endoskopik, tünel ve standart yöntemin karşılaştırılması

    Comparison of endoscopic, tunnelling and standart methods of saphenous vein harvesting in coronary by-pass operations

    İBRAHİM ERDİNÇ

    Tıpta Uzmanlık

    Türkçe

    Türkçe

    2001

    Göğüs Kalp ve Damar CerrahisiDokuz Eylül Üniversitesi

    Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

    PROF. DR. ÖZTEKİN OTO

Geri Dön