Dr. Suat Seren göğüs hastalıkları ve cerrahisi eğitim ve araştırma hastanesi yoğun bakım kliniğinde ramak kala olayların belirlenmesi ve kök–neden analiziyle değerlendirilmesi
Determination of near miss events and evaluation with root and cause analysis in the intensive care clinic of Dr Suat Seren chest diseases and surgery training and research hospital
- Tez No: 491632
- Danışmanlar: PROF. DR. ABDURRAHMAN HÜSEYİN BASKIN
- Tez Türü: Yüksek Lisans
- Konular: Sağlık Eğitimi, Health Education
- Anahtar Kelimeler: Balık kılçığı, Hasta güvenliği, Hastaneler, Kalite, Kalite standartları, Risk analizi, Sağlık hizmetleri kalitesi, Yoğun bakım, Yoğun bakım üniteleri, Fish bone, Patient safety, Hospitals, Quality, Quality standards, Risk analysis, Quality of health care, Intensive care, Intensive care units
- Yıl: 2017
- Dil: Türkçe
- Üniversite: Dokuz Eylül Üniversitesi
- Enstitü: Sağlık Bilimleri Enstitüsü
- Ana Bilim Dalı: Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı
- Bilim Dalı: Belirtilmemiş.
- Sayfa Sayısı: Belirtilmemiş.
Özet
AMAÇ: Araştırmamızın amacı yoğun bakım kliniklerinde ramak kala olayların belirlenmesi ve kök neden analizi yapılarak çözüme ulaştırılmasını sağlamaktır.. Kök- neden analizi, düzeltici-önleyici ve iyileştirici çözümler ile ramak kala olayın“istenmeyen olaya”dönüşmesini engellemektedir. Diğer amaç ise iyileştirme faaliyetlerini planlayarak istenmeyen olaylara dönüşmesini önlemek ve hastane yönetimlerine faaliyetleri konusunda yol göstermektir. YÖNTEM: Araştırma T.C Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Kurumu İzmir İli Kuzey Genel Sekreterliği Araştırmanın Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğinde çalışan 10 hekim, 41 hemşire ve 20 destek personeli ile uyarlanan yönergeye göre iş akışları incelenerek ramak kala olayların tanımlanması ve risk analizleri yapılmıştır.Araştırmada odak grup görüşmeleri sırasında tutulan kayıtlar ve ekip üyeleri tarafından doldurulan risk analizi tabloları veri toplama aracı olarak kullanılmıştır. Toplantılarda katılımcılara risk yönetimi, ramak kala olay ve kök neden analizine yönelik tanımlayıcı bilgiler aktarılmış, sonrasında katılımcılarla birlikte iş akışları incelenerek ramak kala olayların tanımlanması yapılmıştır. Ramak kala olayların iş akışına etkisi risk analizi yapılarak etki-olasılık puanlarına göre sınıflandırılarak belirlenen her bir ramak kala olay için balık kılçığı yöntemi ile kök-neden analizleri yapılmıştır. Belirlenen ve risk analizine göre sınıflandırılan ramak kala olayların nedenleri kök-neden analizi ile belirlenmiştir. Kök-neden analizinde balık kılçığı yöntemi kullanılmıştır. BULGULAR: Yapılan toplantılar ve analizler sonrasında yoğun bakım kliniklerinde çalışanların çok farklı risklere maruz kaldığı tespit edilmiştir. Hastane yönetimlerinin belirlenen riskler doğrultusunda iyileştirme faaliyetleri saptanmıştır. Çalışanlar tarafından tespit edilen yedi tane risk için kök neden analizi yapılmıştır. Risklerde alınacak kişisel önlemler tespit edilmiş olup, hastane yönetimlerinin maddi ve idari desteğiyle risk faktörlerinin minimuma indirilebileceği tespit edilmiştir. SONUÇ: Kurumda çalışan insanların risk faktörlerine yönelik olarak öncelikle kişisel olarak tedbirlerinin alınması gerekmektedir.
Özet (Çeviri)
ABSTRACT INTRODUCTION: The aim of ourstudy is todetermine near missincidents in intense care unit and provide solutions by making root cause analysis. Root cause analysis prevents nearmissincident stobecome an“undesired incident”via corrective-preventive and curative solutions. Other aim is to prevent undesired incidents by planning curative activitie sand guide hospital administrators about the irmanagement activities. METHODS: There search was performed with 10 doctors, 41 nurses and 20 staff working in intense care unit of Dr. Suat Seren Pulmonery Diseases and Training and Research Hospital, Northern Izmir Secretariat of Institution of PublicHospitals, Ministry of Health, by viewing work low sand making risk analysis after determination of nearmisses. Records during focus group interviews and charts of risk analysis filled by crew members was used for data collecting instrument. After participants descriptively informed about risk management, missinciden and root cause analysis in meetings, nearmissincidents were described by reviewing work flows with participants. Effects of near missinciden on work flows was assorted according to impact probability score and root cause analysis with fishbone method was made for each. Thecause of near missincidentsthatdefinedandassortedby risk analysis was determined by root cause analysis. Fishbone method was used in root cause analysis. RESULTS: After meetings and analysis, employee of intense care unit was identified to be exposed to different risks. It was detected that administrators of hospitals initiated curative activities.It was determined that hospital administrations are initiating improvement activities in line with the identifie drisks. Roo tcause analysiswas performed for seven risks identified by employees. The personal precautions to be taken at the risks were identified and it was determined that the risk factors can be reduced to minimum with the financial and administrative support of the hospital administrations. CONCLUSION: Regardingto risk factors, employee of institution need to take personal precautions primarily.
Benzer Tezler
- Çalışan hemşireler tarafından yönetici hemşirelerden beklenen ve algılanan liderlik davranışlarının karşılaştırılması (İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi örneği
Leadership behaviors of executive nurses and comparison for the leadership behaviors that employee nurses expects from executive nurses (İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastaliklari ve Cerrahisi Eğitim ve Araştirma Hastanesi example)
NURDAN ÇAMLIBEL
Yüksek Lisans
Türkçe
2012
İşletmeBeykent Üniversitesiİşletme Yönetimi Ana Bilim Dalı
YRD. DOÇ. DR. GÖNÜL İPEK ALKAN
- Turkiye'de devlet hastanelerinde bütçe yönetimi, taşanan sorunlar ve çözüm önerileri (İzmir Dr Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi örneği)
the budgeting problems and solution proposals for public hospitals in Turkey
NURGÜL ARSLAN
Yüksek Lisans
Türkçe
2014
İşletmeBeykent Üniversitesiİşletme Yönetimi Ana Bilim Dalı
YRD. DOÇ. DR. ŞEFİKA DEMİRKAN
- Kamu hastanelerinde performansa dayalı ücret ödemesi ve çeşitli meslek grupları açısından değerlendirmesi (İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi örneği)
Performance-based wage payment system and its assessment by several occupational groups in the public hospitals (Dr. Izmir. Suat Seren Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital sample)
ALİYE ERTEKİN
Yüksek Lisans
Türkçe
2012
HastanelerBeykent Üniversitesiİşletme Yönetimi Ana Bilim Dalı
YRD. DOÇ. DR. ŞEFİKA DEMİRKAN
- Hastane işletmelerinde fiili tam maliyet sistemine göre gelir ve giderlerin hesaplanması ve bir hastane uygulaması (İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi )
According to the actual full cost of hospital establishments system income and expenses calculation and application of a hospital (İzmir, Dr. Suat Seren Chest Diseases and Surgery Training and Research Hospital )
ŞİRİN MENDİ
Yüksek Lisans
Türkçe
2014
HastanelerBeykent Üniversitesiİşletme Yönetimi Ana Bilim Dalı
YRD. DOÇ. DR. ŞEFİKA DEMİRKAN
- Hastane işletmelerinde malzeme ihtiyaç planlaması ve optimum stok belirleme yöntemlerinin kullanılması(Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi uygulaması)
Başlık çevirisi yok
YASEMİN SABANCI
Yüksek Lisans
Türkçe
2014
Sağlık Kurumları YönetimiBeykent Üniversitesiİşletme Yönetimi Ana Bilim Dalı
YRD. DOÇ. DR. ŞEFİKA DEMİRKAN