Bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığı ve kök neden analizi
Root cause analysis and frequency of fallings at the university hospital
- Tez No: 281939
- Danışmanlar: YRD. DOÇ. DR. ŞEYDA SEREN İNTEPELER
- Tez Türü: Yüksek Lisans
- Konular: Hemşirelik, Nursing
- Anahtar Kelimeler: İstenmeyen olaylar, hasta düşmeleri, kök neden analizi, PRISMA, Hasta güvenliği, Hastaneler, Hastaneler-üniversite, Kazalar, Yaralar ve yaralanmalar, Sentinel events, fall of patient, root cause analysis, PRISMA, Patient safety, Hospitals, Hospitals-university, Accidents, Wounds and injuries
- Yıl: 2010
- Dil: Türkçe
- Üniversite: Dokuz Eylül Üniversitesi
- Enstitü: Sağlık Bilimleri Enstitüsü
- Ana Bilim Dalı: Hemşirelikte Yönetim Ana Bilim Dalı
- Bilim Dalı: Belirtilmemiş.
- Sayfa Sayısı: Belirtilmemiş.
Özet
Amaç: Çalışma, bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığını ve kök nedenlerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı çalışma olarak gerçekleştirilmiştir.Yöntem: Araştırmanın örneklemine, araştırmanın yapıldığı hastanedeki 29 klinikte, Mart-Ağustos 2010 tarihleri arasında meydana gelen düşmeler alınmıştır (N=61). Araştırmanın verileri, altı bölümden oluşan ?Düşen Hasta Bildirim Formu? ile toplanmıştır. Veriler, formun hemşireler tarafından doldurulması, hastalara sorulması, gerektiğinde hasta dosyasından yararlanılarak elde edilmiştir. Verilerin analizinde sayı, yüzde ve aritmetik ortalama ile Eindhoven Sınıflandırma Modeli kullanılmıştır.Bulgular ve Sonuç: Hastaların, %34.4'ü 61-75 yaş grubundadır ve yaş ortalaması 62.2 (SS=1.55)'dir. Düşenlerin %52.5'i kadındır ve %19.7'sinin daha önce bir veya daha fazla düştüğü belirlenmiştir. Hastaların %32.8'i ilk üç gün içerisinde düşmüştür. Düşmelerin %36.1'i 04:01-08:00 saatleri arasında ve %52.45'i hemşirelerin gece vardiyasında gerçekleştiği belirlenmiştir. Düşmelerin %54.1'inin hasta odasında, %19.7'sinin yerde bulunma şeklinde olduğu ve hastaların %22.95'inin dahili hastalıklar ile ilgili bir veya daha fazla tanıya sahip oldukları saptanmıştır. Alınmamış önlemlerin düşmelere neden olduğu düşenlerden, %21.3'ünün düşme riski değerlendirmesinin yapılmadığı ve %32.78'inde yaralanma meydana geldiği belirlenmiştir. Hastanede düşme oranı 0.33 ve en yüksek düşme oranı olan nöroloji kliniğinde 1.54 olarak bulunmuştur. Düşme nedenleri sırasıyla; hastanın dalgınlık ve dikkatsizliği (%32.8), hastanın fiziksel durumu (%32.8), refakatçi olmaması (%22.0)'dır. Her bir düşme için neden ağaçlarının yapılması sonucu 224 kök neden tanımlanıp sınıflandırılmıştır ve her olay için 3-4 kök neden ortaya çıkarılmıştır. En çok düşmeler hastaya bağlı faktörler (%45), kural kaynaklı hatalar (%23), teknik (%15.8) ve organizasyonel (%8) hatalar nedeniyle gerçekleşmiştir.
Özet (Çeviri)
Purpose: This study has been made as a descriptive evaluation for the purpose of understand the root cause analysıs and frequency of fallings in a university hospital.Methods: Cases were taken from 29 clinics in a university hospital between March - Agust 2010 (N=61). The dates were collated by ?Falling Inpatient Notification Form? consisted of 6 parts. The datas were collected by the nurses by asking the patient and copying from the patient files. Eindhoven Classification Model and number, percent and aritmetic means were used in anlayses of the data.Findings and Results: 33.4% of the patients are between 61-75 ages and the mean is 62.2 (SS=1.55). 52.5% of the cases are women and 19.7% were fallen once or more before. 32.8% of the patients were fallen in the first three days. 36.3% of the fallings were seen between 04-08 a.m. and 52.45% happened during the night shift of the nurses. 54.1% of the fallings happened in the patient room and 19.7% of the patients were found on the ground. 22.95% of the patients were found to have one or more medical diagnosis. Precautions were not satisfactory in moot cases. In 21.3% of the fallen patiens no risk analysis were done and 32.78% of the fallings resulted in injury. The mean falling ratio of the hospital was 0.33 and neurologyc clinic had the highest ratio with 1.54. The most commen causes of the fallings were patients carelessness (32.8%), physical status of the patient (32.8%), unalibility of occompanientment (22%). Causal trees were formed for each falling . Totally 224 root cause was defined and 3-4 root cause were found for each falling. The causal trees were found to be patient related factors (45%), rule-based behaviors errors (23%) technical (15.8%) and organizational (8%) errors.
Benzer Tezler
- Ani işitme kaybı olan hastaların geç dönem odyovestibüler fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of late- term audio vestibular functions in patients with sudden hearing loss
ÇAĞLAR ÇELİK
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2024
Kulak Burun ve BoğazSağlık Bilimleri ÜniversitesiKulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
DOÇ. DR. NESİBE GÜL YÜKSEL ASLIER
- Otoimmun hepatit hastalarımızın özellikleri
The features of our autoimmune hepatitis patients
CİHAT YILDIRIM
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2020
GastroenterolojiDicle Üniversitesiİç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
PROF. DR. MUHSİN KAYA
- 2014-2021 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesine başvuran 65 yaş ve üstü adli olguların medikolegal açıdan değerlendirilmesi
Medicolegal evaluation of forensic cases aged 65 years and older who applied to Akdeniz University Hospital between 2014-2021
SELVER MERVE ÇEVİK
- Yoğun bakım hastalarında enteral ve parenteral yollar ile uygulanan glutaminin mortalite ve morbiditeye etkisi
Effect of glutamine supplemented enteral and/or parenteral nutrition on mortality and morbidity for critically ill patients
BAYRAM BEDER
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2011
Anestezi ve ReanimasyonPamukkale ÜniversitesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
PROF. DR. HÜLYA SUNGURTEKİN
- Travmatik beyin hasarlı olgularda rehabilitasyon kliniğinde yatış süresini ve sonuçlarını etkileyen faktörlerin belirlenmesi
Determination of the factors affecting the duration and the results in the rehabilitation clinic in patients with traumatic brain damage
NURSEL DOĞANYİĞİT KUZAN
Tıpta Uzmanlık
Türkçe
2020
Fiziksel Tıp ve RehabilitasyonSağlık Bilimleri ÜniversitesiFiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
DOÇ. DR. TÜLAY TEKDEMİR TİFTİK